．简述不稳定性心绞痛缓解疼痛的药物及作用机制。

1．硝酸脂类是不稳定性心绞痛治疗的主线，可以缓解和预防缺血发作，改善整体和局部左室功能。静脉硝酸甘油可以在用药的前24小时以内稳定地控制缺血发作，减少胸痛发作次数和镇痛作用。静脉硝酸甘油开始剂量为5-10g/分，每5-10分钟增加5-10g/分，直至胸痛症状缓解或出现头痛等副作用，或出现低血压（收缩压<90mmHg或平均动脉压下降30％以上）。在胸痛症状缓解后的24小时以后可停用静脉硝酸甘油，改为口服或皮肤用药，因为耐药往往发生于连续用药的24－48小时。 　　　2．-受体阻滞剂.如无禁忌，所有病人都应使用-受体阻滞剂。加用-受体阻滞剂不但缓解和减少心肌缺血发作（心绞痛或无症状心肌缺血），还减少发生心肌梗死的可能。有快速用药指征时，静脉艾司洛尔是安全和有效的，甚至在左室功能受损的病人，停药20分钟以内，药物作用即消失。在以往应用-受体阻滞剂病人，如无禁忌，应增加剂量至心室率50－60次/分。-受体阻滞剂改善因缺血导致的左室顺应性下降和收缩功能衰竭引起的肺淤血。个别先前发生心肌梗死的病人可致心衰加重。 3．钙拮抗剂在改善症状方面与-受体阻滞剂一样有效。但随机试验的荟萃分析显示，在不稳定性心绞痛病人使用钙拮抗剂不防止心肌梗死的发生和减少死亡。心痛定单独应用增加早期（用药后48小时以内）非致命性心肌梗死的发生。不稳定性心绞痛可在使用-受体阻滞剂的同时联合应用钙拮抗剂，一些难治的病人使用足量的-受体阻滞剂和硝酸盐及一个二氢吡啶类情况下，如心绞痛与心肌缺血仍不能满意抑制时，可酌情加小量地尔硫卓，可能获满意疗效，但应注意与-受体阻滞剂合用时，二药的副作用相加。静脉地尔硫卓可作为治疗不稳定性心绞痛药物选择之一，用静脉地尔硫卓注意适当减少-受体阻滞剂。冠脉痉挛导致的心绞痛应首选钙拮抗剂。 　　　4．阿司匹林和抵克力得:由于不稳定性心绞痛的病理生理基础是斑块破裂引起血小板激活和形成凝血酶，形成血小板为主的非闭塞性血栓，抗血小板治疗就显得非常重要。几项随机试验证实，阿司匹林可降低心肌梗死和心脏性死亡达50％。国外推荐剂量为160-325mg/日，我们推荐用150mg/日。在阿司匹林不能耐受的患者，抵可力得是一个很好的替代，250mg每日两次口服可使心血管死亡和非致命性心肌梗死减少分别为47％和46％。 　　　5．肝素:持续静脉肝素可能比单独口服阿司匹林更有效，两者合用优于任何一种药物单独应用。肝素停药存在凝血酶活性反弹，与停药增加的心血管事件相关。推荐用法为80U/kg bolus（或5000U），继以18U/kg/h（或1000U/h）连续静脉注射，根据ACT（250－300秒）或aPTT（45－70秒）调整剂量。 　　　6．溶栓疗法 　　　7．其他抗栓措施1〕低分子肝素2〕血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂3〕直接凝血酶抑制剂